Pengkajian
adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis yang dikaji dan
dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapi pasien baik
fisik, mental, sosial, maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap ini mecakup
tiga kegiatan yaitu pengumpulan data, analisis data dan penentuan masalah
kesehatan serta keperawatan.
Cara
pengumpulan data
1. Wawancara/anamnesis
wawancara/anamnesis
adalah komunikasi timbal balik berbentuk tanya jawab antara perawat dengan
pasien atau keluarga pasien tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan
pasien. Dalam hal ini perawat membina hubungan baik dengan pasien sebelum
memulai wawancara. Wawancara dilakukan dengan penuh keramahan, keterbukaan,
menggunakan bahasa yang sederhana dan kenyamanan pasien terjamin. Semua hasil
wawancara dicatat dalam format proses keperawatan.
2.
Pengamatan
pengamatan
pasien dilakukan baik terhadap fisik, prilaku, dan sikap dalam rangka
menegakkan diagnosis keperawatan. Pengamatan ini dilakukan dengan menggunakan
panca indera. Semakin banyak panca indera yang terlibat maka hasil pengamatan
akan semakin baik. Hasil pengamatan ini dicatat dalam format proses
keperawatan.
3.
Pemeriksaan fisik
pemeriksaan
fisika dalah upaya menegakan diagnosis keperawatan dengan cara sebagai berikut:
·
inspeksi, yakni melihat bagian
tubuh pasien yang sakit
·
palpasi, yaitu suatu
pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara meraba bagian tubuh yang sakit
·
auskultasi, yaitu suatu
pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarakan bunyi bagian tubuh
tertentu dan biasanya menggunakan stetoskop, misalnya mendengar denyut jantung,
bising usus, dan suara paru
·
Perkusi, suatu pemeriksaan yang
dilakukan dengan cara mengetukkan jari telunjuk/kepalan tangan/alat/hammer pada
tangan yang lain diatas bagian tubuh yang diperiksa.
4.
Analisa data
Analisa data
adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berfikir rasional sesuai dengan
latar belakang ilmu pengetahuan. Langkah-langkah dalam menganalisis data
sebagai berikut:
5.
Pengelompokan data
1.
Data fisiologis/biologis
·
riwayat kesehatan dan penyakit
·
masalah kesehatan saat ini
·
masalah gangguan fungsi
sehari-hari
·
masalah resiko tinggi
·
pengaruh perkembangan terhadap
kehidupan
2.
Data psikologis
·
prilaku
·
pola emosional
·
konsep mdiri
·
gambaran diri
·
penampilan intelektual
·
tingkat pendidikan
·
daya ingat
3.
Data sosial
·
status ekonomi
·
kegiatan rekreasi
·
bahasa dan komunikasi
·
pengaruh kebudayaan
·
sumber-sunber masyarakat
·
faktor resiko lingkungan
·
hubungan sosial
·
hubungan dengan keluarga
·
pekerjaan
1.
data spiritual
·
nilai-nilai/norma
·
kepercayaan
·
keyakinan
·
moral
6.
Tabulasi data
Data yang telah
diperoleh kemudian ditabulasi sehingga mudah dibandingkan dengan standar,
diinterpretasi, dan ditentukan alternatif permasalahannya.
7.
Perumusan masalah
Dari analisis
data yang telah dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah
kesehatan tersebut ada yang diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah
keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan
medis. Selanjutnya disusun diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas
masalah. prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting
dan segera. Penting mencakup kegawatan yang apabila tidak diatasi akan
menimbulkan komplikasi, misalnya turgor kulit yang jelek pada kasus diare. Segera
mencakup waktu, misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan
harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau bahkan
kematian. Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hirarki kebutuhan
menurut maslow yaitu:
·
keadaan yang mengancam
kehidupan
·
keadaan yang mengancam
kesehatan
·
persepsi tentang kesehatan dan
keperawatan
Pedoman
untuk pengambilan riwayat pasien
a.
Mendengar dengan seksama
Jadilah
pendengar yang baik : anda perlu mendengarkan dengan sekasama apa yang
dikatakan seseorang. Dengarkan seluruh ide dan pikiran tidak hanya fakta-fakta
yeng terlihat saja.
b.
Mendengar aktif
Gunakan
keterampilan mendengar aktif, diam dan menerima untuk memberikan waktu yang
cukup bagi pasien untuk berespon: berikan perhatian anda secara penuh pada
proses wawancara dan jangan melakukan interupsi. Simpanlah komentar anda sampai
pembicara selesai bicara
c.
Objektivitas
Berusahalah
seobjektif mungkin: mengidentifikasi hanya kontribusi pasien/atau orang terdekat
terhadap riwayat pasien, dan tidak mencoba untuk menginterpretasikan data pada
titik ini.
d.
Rincian yang dapat diukur
mempertahankan
sejumalah data yang dapat diukur: data yang dikumpulkan tentang pasien atau
orang yang terdekat lainnya berisikan jumlah informasi yang luas. Beberapa
darinya mungkin merupakan pengulangan. Tetapi dari beberapa data tersebut akan
bernilai untuk mendapatkan informasi yang belum didapat sebelumnya.
e.
Urutan informasi
Urutan adalah
sangat penting: membuat dan menggunakan suatu bentuk yang membuahkan untuk
menemukan informasi, mengeidentifikasi masalah dan memilih diagnosa keperawatan
f.
Mencatat dengan jelas
Menulis yang
dapat dibaca: keterampilan yang diperlukan ini meningkatkan komunikasi dan
pemahaman tentang temuan-temuan anda, menurunkan terjadinya kesalahpahaman,
menghemat waktu anda dan juga tenaga kesehatan lain yang mengandalkan catatan
anda
g.
Mencatat data sesuai waktunya
Tulis riwayat
pasien sesegera mungkin seteleh memperoleh informasi
8.
Validasi data
Validasi adalah
proses yang dilakukan terus menerus selama fase pengumpulan data, bila data
ditinjau dan dibandingkan. Anda meninjau data untuk memastikan bahwa apa yang
telah dicatat adalah faktual dan untuk mengidentifikasi kesalahan dari
kelalaian atau ketidak konsistenan yeng memerlukan penyelidikan tambahan.
Validasi terutama penting bila data tersebut bertentangan, bila sumber data
tidak andal atau bila bahaya yang serius pada pasien akibat beberapa
ketidakakuratan. Ajukan pertanyaan tentang pasien atau yang lain untuk
membuktikan kesan anda, validasi data dapat dilakuakn dengan menyampaikan
asumsi anda dengan individu yang terlibat dan ajak mereka untuk memeriksa
akurasi kesimpulan tersebut
Kriteria
pengukuran untuk standar I ANA
·
prioritas pengumpulan data
dietentukan oleh kondisi atau kebutuhan klien dsaat itu.
·
data yang berhubungan
dikumpulkan dengan menggunakan tekhnik pengkajian yang sesuai.
·
pengumpulan data melibatkan
klien, orang terdekat, dan tenaga kesehatan yang lain bila diperlukan.
·
proses pengumpulan data adalah
sistematis dan berlangsung terus-menerus.
·
data yang relevan
didokumentasikan dalam bentuk yang dapat dilihat kembali.
Identifikasi
Pola atau Divisi
Pola atau
divisi merupakan gabungan beberapa data yang sama dan menunjukkan rangkaian
tingkah laku selama periode waktu daripada kejadian-kejadian tersendiri. Pola
kesehatan dan divisi diagnosa keperawatan membantu dalam mengatur data yang
telah dikumpulkan. Data yang sama dikelompokkan dalam pola atau divisi.
Waktu
yang digunakan dalam pengkajian
Pengkajian
adalah tahap pertama dalam proses keperawatan, maka untuk mendapatkan data yang
akurat maka sbelumnya harus melakukan kontrak waktu dengan klien. Waktu yang
digunakan untuk mengkaji klien secara efektif maskimal dua jam. Hal ini
mencegah kebosanan atau kecapean yang akan dialami klien selama pengkajian.
Wawancara dapat
dilakukan setiap saat selama memberikan asuhan keperawatan pada pasien. Diawal
pertemuan dengan klien, perawat terlebih dahulu mengidentifikasi diri sendiri
kepada klien dan jelaskan dengan teliti tujuan pengumpulan data. Sewaktu
melakukan pengkajian jangan mengintimasi klien dengan pertanyaan yang
bertubi-tubi. Adalah penting untuk mrngetahui kapan saatnya mempercepat
pertanyaan atau memperlambatnya, atau kapan saatnya menanyakan pertanyaan-pertanyaan
yang menantang. Jangan buru-buru saat wawancara dan tetap pertahankan kontak
mata berdasarkan sistem keyakinan dan budaya.
Keadaan
kesehatan/keparahan kondisi pasien membuat anda perlu menempatkan prioritas
pada bagian spesifik pengkajian anda, khususnya mengenai pemeriksaan fisiknya.
Selama pemeriksaan fisik dukungan emosional dan perawatan harus sesuaikan
dengan indikasi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar